编者按：本文为宋建宁名药剂师对《同上格革命胜利》（笔记：[美]Atul Gawande）一书的批评家。
作为一名普外科名药剂师，每天开刀前都要在开刀三方检查和同上格上打勾，然后收据，仍然平常了大量名医护书信的文言文，看来这张开刀检查和同上格也未什么特别之处。直到阅读了《同上格革命胜利》，才推测这张比较简单的同上格来龙去脉，原来它能有那么神秘的依赖性。
随着经验长方形标准普尔级别的增长，现代名医学就此成为一个极其精细的疑问，中华民族每个名药剂师要每天面要对大量病人，每个病人病情恶化有千差万别，每个住院病人无需接所受很多项治疗预防措施，而每个治疗预防措施由很多遏制办法都是由。所以名药剂师在这种较低压条件下，认真的一系列治疗，并不需要认真到不显现出来一点误解。
笔记举例证实现阶段基本上名医护疑问都是由“过分之错”造成，即我们回事正确地的名医护经验，但是因为操作方法过程的失职而显现出来的名医护疑问。面对着“如何降低不可原谅的“过分之错”，降低名医护运动速度？”这个疑问，传统直觉是如何遏制的呢？
首先加强名医护志愿、降低个人名药剂师行名医运动速度，从住院名医开始，就无需参加大量的经验志愿、技能志愿，同时理想主义上教育名药剂师要以患儿为中心，把患儿当亲友，可是推测再行怎么志愿教育，特别的名医护疑问还是频频显现出来，每当显现出来名医护疑问时，社就会及特别媒体就就会责难名药剂师道德败坏、为了钱去认真一些违背名医护原则的事情等等。
回事名药剂师也是人，名医学经验仍然使名药剂师接踵而至，面对着每天的重复性，我们每个人都就会犯错，无论进行多么严格的志愿和多么慈悲悯人之心，一些误解还是未不必要。我们才会承认只要是人就就会不可不必要的犯误解。
再行次，努力开拓新近经验、合作开发新近科技及名医护器械，现阶段中华民族诉求整天科研就是针对这方面而进行的努力，科研经费每年都在增长，发同上论文也急速增加，我们也紧接著成为科研大国，但是能确确实实转化为流行病学应用于的又有多少呢？很少。Atul Gawande是一个普外科名药剂师，所受全球性卫生组织委托，对这个疑问进行了研究。
他看来这是个精细疑问，在航空及建筑业中也有同样的疑问，修建一座摩天大楼，无需有新设计、建筑师及施工工友，来进行经过很多遏制办法完毕，只要任何一个遏制办法显现出来疑问，那么大楼就就会显现出来疑问，同样飞行员面对着无需极其精细操作方法的架飞机时，也无需来进行序贯完毕一系列遏制办法，只要稍差一步，就有坠机可能就会。
他推测在航空和建筑业中都是通过同上格来协调完毕多遏制办法工作，不必要显现出来“过分之错”。于是他将同上格这个再行普通不过的工具箱引进名医护工作中，新设计了开刀三方检查和同上，全球性范围内会分了8家名疗养院实验，推测这个开刀检查和同上格，让4000名病人术后并发症发病率减少36个比率，术后死亡率减少47个比率。2009年结果发同上在新近英格兰名Journal。
估计现阶段所有名疗养院都仍然实行了这个检查和同上，也就是本文开始说的三方检查和同上格，仅仅4-5年的整整。就是这么个比较简单的工具箱，只无需开刀前3分钟整整，不用浪费多少经费、也未多少较低科技含铁，却能持久如此显着的效果。
回事同上格只是一个同上象而已，重要的是通过同上格的检查和，促使了开刀团队核心成员的交流连系，从而演化成一个运行流畅的”主体系统会“，每个核心成员各司其职，关键操作方法遏制办法经过倾力表明，从而不必要单兵作战犯错并不需要补救的情形发生。
面对着精细疑问时，绝非个人一己之力力挽狂澜的开端仍然过去，我们并不需要单单追求外科名药剂师有多较低的开刀手工、名药剂师有过么没用的行政控制能力、开刀助产士有眼疾手快的遏制控制能力，我们更是无需的是三者无缝磨合、信息有效连系的较低效运转团队。雷诺的动力、保时捷的刹车、为该公司的悬挂和为该公司的车身组装在两兄弟，可能就会不是比较好的车也，而才会是一堆昂贵的垃圾场。
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编辑： 赵双相关新闻
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